华龙网-新重庆客户端讯（记者 曹建 简梦）作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全稳定运行至关重要，关系到每一位参保群众的切身利益。今年以来，按照数字重庆建设总体要求，在市医疗保障局的指导下，南岸区医疗保障局以“小切口，大场景”的设计思路，投用医保基金智能监管系统2.0版（血液透析场景监控）。

该监管系统从血液透析治疗中最容易发生的“冒名就医、虚假治疗、虚构或串换耗材”三大医保违规行为出发，综合运用国家医保编码、市场监管部门的药品耗材追溯码，利用人脸识别等近年来出现的新技术成果，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程医保智能监控，是目前重庆市内首批能对具体治疗场景进行全天候实时监控的智慧监管系统。

做监管“乘法”

智能护卫医保基金

血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主要方法，该类患者每周需要进行2-4次血液透析治疗，涉及费用约10000元/月，医保报销后个人支付约800-1200元/月。若血透这种治疗场景发生骗保行为，监管部门难以发现和取证。

因此，南岸区医疗保障局以监管难度大、监管风险高、监管资金多的血液透析场景为设计切口，选择区内2家血液透析中心进行试点，通过分别部署高清摄像头、人脸认证识别机、手持终端等设备，全方位对就医过程进行监管。

据介绍，在监管过程中，病人需先在认证机上登记，所有病人仅需登记一次，后续则由高清摄像头进行人脸捕捉。记者进入其中一家血液透析中心看到，从门诊大厅、进出通道到最后的治疗区域，共有18个高清摄像头全方位监测。

“医护人员在为病人进行治疗时，需要手持移动终端实时上传耗材条码，系统会自动将其与医保系统HIS系统（医院信息系统）耗材使用记录比对。”南岸区医疗保障局工作人员孙辉介绍，通过多方数据的综合比对、患者人脸捕捉等，若系统监测到问题时，会自动预警，监管部门可实时进行比对核查。

据悉，通过人证验证、区域进入记录、虚假治疗预警、临时指令查床、重点人员布控等11个功能板块的排列组合，系统还可应用于门诊场景监控、医保医师认证、住院场景监控、高额检验检查监控、高值耗材追踪等N种医疗场景，实现对门诊、住院、购药多类诊疗行为的非现场监管。

做流程“除法”

真实反映客观对比

“单凭处方审核很难发现问题，欺诈骗保行为基本上都是靠举报或者是在抽查中无意发现。”孙辉介绍，以前每次夜查时，即使全局20名行政执法人员全员出动，一晚上最多只能对20家定点医疗机构进行简单抽查。

据了解，南岸区共有住院机构30家，医保定点医疗机构400余家，医保定点零售药店600余家。除不定期的现场抽查外，每年南岸区医疗保障局还要对全区的医保定点机构至少进行1次专项检查。然而，这项工作需要耗费大量的人力成本和时间成本。

“当医保基金智能监管系统扩展覆盖之后，我们可以实现24小时全过程智能监控，大大提升医保基金精准化、智能化监管水平。”孙辉说。

对医保基金的监管要常抓不懈，而该项系统的运行，可以发挥医保监管震慑作用，巩固打击欺诈骗保高压态势，让医疗机构“不敢骗”，共同守护老百姓的“救命钱”。

“在使用该系统后，我们的操作时间在逐渐缩短，医务人员的工作效率也在逐步提高。”试点医疗机构护士长周尚游对系统的运行深有感触，“现在将HIS数据与医保系统数据打通后，如果再遇到退费等特殊情况，我们就不容易出错了”。

据南岸区医疗保障局相关负责人介绍，该系统现已正式接入“渝快政”系统，为下一步打通部门间数据壁垒，跨行业、跨部门以及更多场景应用开发做好了基础准备。下一步，南岸区医疗保障局将整合区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等多个部门的意见，进一步完善系统相关功能，并将试点范围逐步扩大到全区所有定点医药机构，力争最终在全市医保系统形成全要素可复制推广的信息化智能监管模式。