案例前言

刘女士的丈夫王先生在单位值夜班时因不明原因突然晕厥，后经医院抢救无效死亡，当地医院出具了死亡证明，死亡原因为猝死。2023年5月5日王先生遗体送往殡仪馆火化，办理完后事，刘女士作为保单指定受益人向保险公司提交了理赔申请，并要求按照意外身故保险责任赔付。

案例简介

2023年1月王先生在同学的推荐下，购买了一份意外保险，保险金额30万元。2023年5月12日保险公司收到刘女士的理赔申请后，迅速开展多方调查，调查发现王先生2020年就曾因工作压力过大出现过心脏问题，并在当地医院住过院，也向单位申请过较长时间的病假。同时调查人员走访了当晚参与抢救的医生，了解到王先生实际为心脏病突发导致的猝死。最终本次理赔按疾病死亡进行处理，保险公司未承担意外身故保险责任。

案例分析

什么是意外事故？保险合同释义的意外或保险法上通讲的意外，是指外来、突发、非本意，非疾病的客观事件为直接或主要原因导致的身体伤害。根据《保险法》第二十二条规定，受益人需向保险公司提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。故受益人刘女士应就王先生因遭受意外事故导致死亡承担初步的举证责任。

案例中刘女士提供给保险公司的王先生的死亡证明及火化等证据，应认为其已提供了初步的证据，但其提供的死亡证明上记载王先生为猝死，没有足够的证据证明王先生本次死亡系意外导致的死亡。而保险公司通过调查，多项证据表明王先生确因心脏病突发导致的猝死。对此，受益人刘女士未再次举示新证据证明自身主张，故保险公司最终认定被保险人死亡为疾病导致的猝死。

风险提示

当今社会随着人们的生活压力增大，猝死的情况越来越多，因此近几年来保险公司产生此类理赔纠纷也随之增多。本案例提醒广大金融消费者：关于意外与猝死的区别，“意外伤害事故”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，“猝死”是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。如果被保险人是因为意外导致的猝死，受益人需要提供因意外导致猝死的有效意外证明。如果不能提供有效证明，则保险公司原则上是按疾病导致的猝死进行赔付。