防范化解保险欺诈风险

近日，国家金融监督管理总局发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），旨在防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人的合法权益，维护市场秩序，促进行业高质量发展。

国家金融监督管理总局有关负责人表示，近年来，保险欺诈案件呈现出团伙化、职业化、跨地区和跨机构的特点，给保险行业的风险管理和消费者权益保护带来了严峻挑战。由于原有的《反保险欺诈指引》已无法满足当前形势下的反欺诈工作需求，因此新出台了《反保险欺诈工作办法》。

“《办法》的发布为反欺诈工作提供了更加明确的法律依据和操作指南，以提高打击保险欺诈行为的执法效率和效果。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠表示。

保险欺诈是指利用保险合同牟取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金等行为。

新发布的《办法》共6章37条，明确了反欺诈工作目标，建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，并通过科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

在反欺诈监督管理方面，《办法》明确了金融监管总局及其派出机构的职责，包括定期检查和评价保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性，并对相关行业组织的反欺诈工作进行指导。国家金融监督管理总局有关负责人表示，这种定期检查和指导，有助于确保保险机构和行业组织始终保持较高的反欺诈水平。

对于保险机构，《办法》明确了其反欺诈职责任务，要求从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面进行全面规范。特别是《办法》提出，保险机构需定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告。“这不仅提高了保险机构的自我管理能力，也增加了监管部门的监督力度。”王向楠表示。

值得一提的是，相比原有的《反保险欺诈指引》，《办法》专门规定了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。

《办法》提到，金融监管总局及其派出机构将建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制建设，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面开展合作。加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

王向楠表示，对于保险业而言，《办法》的发布提升了整个行业经营的合法合规水平，提高了行业的声誉和竞争力；同时也助力构建一个更加透明和公平的保险市场环境，增强市场规范性。对保险公司来说，《办法》增强了防欺诈意识，帮助保险公司加强内部管理，减少欺诈引发的经济损失，控制赔付成本。此外还提升了整体风险管理能力，促进其长期健康发展。

对消费者来说，王向楠认为，《办法》的出台降低了保险公司运营成本，间接降低了保险费率，减少了消费者的保费支出。同时，也提高了消费者对保险产品和服务的信心，使消费者更愿意购买保险。