文/羊城晚报全媒体记者 张华

“免疫治疗已渗透到非小细胞肺癌诊疗的各个分期。也就是说除了最早的Ⅰ期外，其他分期均可以采用免疫治疗。”近日，中山大学附属第六医院胸部肿瘤中心主任廖洪映主任医师在媒体见面会上谈到了目前肺癌免疫治疗的成果，他表示，相比传统化疗，针对PD-1/PD-L1的免疫治疗显著延长了晚期肺癌患者的生存，已成为晚期肺癌一线、二线的标准治疗选择，但哪些患者更多地从免疫治疗中获益，则需要提前预测其疗效，这有助于临床医生制定个体化的治疗方案。

45岁以上肺癌发病率上升

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。对于肺癌的发病因素，很多也不太清楚，一位患者家属曾经咨询廖洪映主任，“我爷爷抽烟四十多年，最近他戒烟了，结果查出患上了肺癌，是不是戒烟导致的肺癌？”

吸烟是公认的引起肺癌的首位因素。据临床统计，吸烟的病人肺癌的发病几率比不吸烟的人发病几率要高出30%。廖洪映介绍，我国45岁以上人群肺癌发病率明显呈现增加趋势，而且吸烟与鳞癌和小细胞肺癌关系更为密切。

另外，大约20%的肺部肿瘤发生在非吸烟者身上。近十年，越来越多的非吸烟者也罹患肺癌，非吸烟者患上肺癌的原因是什么呢？可能与空气污染、环境污染有关，比如室内烹饪燃烧的烟煤释放大量苯并芘，另外像职业暴露，长期接触铀、镭、石棉、氡、砷等均可能会导致肺癌。

肺癌治疗关键看分期分型

据统计，2018年全球新发肺癌病例210万例，约占全部新发肿瘤病例的11.6％。 此外，肺癌死亡率高，预后差，五年生存率不足20％，这与大多数患者就诊时为晚期肺癌有关。

目前我国的肺癌分为两大类：一类是小细胞肺癌；一类是非小细胞肺癌。后者占全部肺癌的85%，而在非小细胞肺癌里还分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。廖洪映主任指出，如此细分不同的类型主要就是因为每一种类型肺癌治疗方案不同，对化疗、免疫治疗等的敏感度也不同，疗效也不同。因此，在确诊后，要细分是哪一种类型。通常按照病理来分型，活检组织来进行分类。

廖洪映说，从临床上，非小细胞肺癌患者可分为4期，Ⅰ期属于早期；Ⅱ期已经进入晚期，Ⅲ期是局部晚期，Ⅳ期已经出现远处转移。目前我国Ⅳ期患者占比最多达到59%。

免疫治疗让晚期肺癌生存率提高

晚期肺癌的五年生存率低，近年来，针对免疫检查点 PD1 /PD-L1 的免疫治疗是晚期肺癌治疗的一次革命，使得晚期肺癌的5年生存率由原来不到5%提高到26%。

廖洪映介绍，“临床上有一部分患者使用免疫治疗长达五六年之久。可以说，针对PD-1/PD-L1的免疫治疗显著延长了晚期肺癌患者的生存，已成为晚期肺癌一线、二线的标准治疗选择。”

什么样的患者适合免疫治疗？廖洪映表示，目前，早期的、可以进行手术的患者使用免疫治疗的相对少，目前在Ⅲ期患者中使用免疫治疗比较广泛，其目的就是经过免疫治疗后，缩小局部肿瘤，期望能够有手术的机会。而对于全身转移的晚期患者，免疫治疗就会起到很大的治疗作用，因此，从肺癌的整个治疗过程来讲，免疫治疗已渗透到非小细胞肺癌诊疗的各个分期。

免疫治疗不可避免地出现耐药性

针对晚期肺癌患者的治疗，免疫治疗已取得较好疗效。值得注意的是，即使是相同分期的晚期肺癌患者，免疫治疗疗效也会差异很大，部分患者治疗无效。为什么会有如此情况发生？廖洪映解释，目前来说，PD-L1 是最常使用的肺癌免疫治疗的标志物，在免疫治疗中单药免疫治疗有效率低，在非选择性人群中为 20%左右，即便联合了化疗后有效率提高至 54%- 60%，仍有相当比例的患者无效，即存在免疫治疗的原发耐药。耐药后该如何治疗，是目前临床中亟须解决的问题。

另外，免疫治疗带来长生存优势的同时，也不可避免地出现耐药，随着免疫治疗应用的增多，免疫药物的继发耐药也会出现。而且还会合并一些并发症，如免疫性肺炎、肝炎、皮炎等，其中免疫性肺炎的发病率高达10%。

“免疫耐药后，目前尚无标准治疗，免疫联合抗血管、双免治疗、肿瘤疫苗获得初期阳性结果。”廖洪映认为，随着更多免疫调控分子的发现、 新的免疫检查点的发现，新的联合策略或针对新的靶点的药物逐渐被应用于研究，成为未来免疫治疗的方向。